变更事项

□1.机构名称      □2.负责人   □3.办公地址及电话

变 更 信 息

（按变更事项编号对应填写变更后信息）

1

机构名称

2

机构负责人

身份证号

本人签字

家庭住址

联系电话

机构负责人简历（请在下栏加盖该负责人所在单位人事章）

时间

单位

职务

证明人

机构负责人变更需另行填写《北京中西医慢病防治促进会分支（代表）机构负责人备案表》

3

办公地址

办公电话

社团法定代表人签章：

社团盖章：

                                                       年   月   日