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    医保的钱,就是人民的钱
    发布时间:2024-04-22 08:57:04      来源:健康报       点击:

          4月11日,国家医保局召开新闻发布会,介绍医保统筹基金、基本医保参保、跨省异地就医直接结算等工作进展情况。
      4月15日,国家医保局发布公告,组织医疗机构负责人、医疗机构医保管理者、医护人员等就医保支付方式改革举办5场座谈会。
      4月16日,国家医保局、国家卫生健康委等6部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,开展医保基金违法违规问题专项整治。
      关于基本医保基金如何守好、用好的话题讨论近日持续升温。国家医保局、医疗机构、医务人员、参保人员纷纷就基本医保的钱如何更精准用到刀刃上,表达不同看法。这些看法既涉及政策制定、行业管理、专业操作,也涉及现实当中遇到的困惑。
      从上述新闻可以看到,国家医保局在阐释政策、列出数据、解析案例的同时,也发出邀请函,就医保支付方式改革进行集中座谈交流。广发“英雄帖”,让工作链条上的人都有机会发表关于民生“钱袋子”的意见。主管部门这种开放的姿态表明,对于守好、用好医保基金这笔钱,每一个人都担负责任,也有权利和义务参与其中。
      提振全民参保信心,才能确保基本医保制度可持续发展。“一年花380元参加居民医保,到底值不值?”对于这个问题,今年3月国家医保局有关司负责人表示,医保筹资标准上涨的背后,是医保服务水平更大幅度提高,不断完善的医保制度让无数患者和家庭重燃生命希望。
      事实证明,参加基本医保这笔钱的投入,很值!但管好、用好基本医保基金,让所有的人都更获益,还有许多工作要干,还要凝聚起更多合力。
      始终要防止这笔钱被“假病人”“假病情”“假票据”骗了。今年2月最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,以及《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》两份文件,其指向就是坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
      基本医保基金是按期缴纳,每年的总盘子就那么大,一旦花得不得法,出现“跑、冒、滴、漏”,到了年底该怎么办?为了避免基本医保基金不够用,多年来基本医保基金使用从按项目付费走上了支付方式改革之路,最终落到以DRG(按疾病诊断相关分组)/DIP(按病种分值)付费为主、多种支付方式并存的方案上。
      DRG/DIP付费将过去的“为治疗过程”付费,改革为“为治疗结果”付费,医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。到2023年年底,全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到1/4左右。
      支付方式改革由于有了“预期”,医保基金实现了收支平衡,不需要住院的患者不再低标准入院,确实需要住院的患者能够住得上院。在这个过程中,医疗机构向精细化运营迈进,主动控成本、强管理,通过关注时间消耗指数、费用消耗指数、病例组合指数等,向内部改革要效益。
      由于改革压力层层传导,很多一线医务人员既感受到改革的激励,也看到了改革的痛点。他们在按照专业判断给出治疗方案的同时,也不得不关注“治疗成本”、避免超出费用标准,因此在工作中也得“学好数学”。
      对同组/同病种患者,确定相似的费用标准,由医保部门“打包”支付给医疗机构,从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制,从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”。但需要考虑的是:如果费用标准定得不合理,医务人员怎么办?如果医疗机构亏损了,会不会让科室、医务人员分担这一部分成本?支付方式改革推行了,但受到其他政策的干扰,又该怎么办?此前,个别地方出现“单次住院不超过15天”的说法。国家医保局辟谣指出,从未出台这样的限制性规定。对此,就有人在网络上贴出“某种药品支付不超过14天”的医保政策规定。
      医疗工作非常复杂,医疗领域技术进步也很快,医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。确保医务人员运用专业的知识心无旁骛地给患者看病,保障患者看得了病也看好了病,才是改革的目的。
      改革方案指向了医保、医疗、医药、患者等多方共赢的前景,改革路上仍有实际的问题待解。解题,没有“一刀切”的方法,不能用“一锅煮”的路径,而是要“一起来”。“欢迎广大医疗机构管理者、医护人员报名。”4月15日国家医保局发布组织座谈会的公告,旨在广泛听取医疗机构、医护人员对医保支付方式改革的意见建议。
      调动全民解题的参与感,发挥一线工作人员的积极性,守好、用好人民群众钱。


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